Kojení a léky
Podle současných znalostí je jisté, že mnohé léky, které užívá matka, se vylučují do mateřského mléka a dostávají se do organismu kojence. Na schopnost dítěte tolerovat a biotransformovat přijaté léky má rozhodující vliv správná výživa. Špatný výživový stav matky snižuje schopnost ochrany před účinky léčiv a jejich hladina v mléce se zvyšuje.
Kojící matka by neměla užívat sloučeniny lithia, které vyvolávají u dítěte hypotomii (snížené svalové napětí), stavy přehřátí organismu. Amiodarcimetidin a metronidazol se v mateřském mléce kumulují, proto je jejich užívání rizikové. Cytostatika (používané při onkologických onemocněních) v době kojení vyvolávají poruchy centrálního nervového systému a kardiovaskulární poruchy.
Kromě léků, které je třeba zcela vyloučit v době kojení, známe přípravky, které mohou matky uvážlivě konzumovat. Například by se neměl aplikovat Isoniazid, který může poškozovat játra.
Názory o bezpečnosti podávání sulfonamidů, tetracyklinu a perorálních antikoncepčních přípravků jsou protichůdné, proto je nutná zvýšená opatrnost při jejich předepisování. Tetracyklin je považován za škodlivý, protože novorozenci pak mají zvýšené riziko trvalého zbarvení zubů.
Naštěstí většina léků přecházející do mateřského mléka nemá nežádoucí účinky. Když ošetřující lékař zná parametry léčiva a případně využije alternativní léčbu, nemusí při laktaci většinou přerušovat léčbu matky, nebo kvůli léčbě matky přerušit laktaci.
V zásadě platí:
Léky během kojení užívat jen na doporučení lékaře, který žádný lék nepředepíše, pokud to nebude nezbytné. Některé léky se dostávají do mateřského mléka pouze v malých dávkách, a tak nejsou nebezpečné. Pokud však lék, který se musí užívat, ohrožuje zdraví dítěte, kojení se musí přerušit.
Analgetika
Aminoacetofenon. Koncentrace aminoacetofenonu vylučovaného do mateřského mléka je nízká. Kromě toho, tento přípravek se již dlouhá léta používá u novorozenců bez vedlejších účinků. Dosud byl popsán pouze jeden případ kožního makulopapulárního výsevu u kojeného dítěte, jehož matka užívala aminoacetofenon. Americká akademie pediatrie proto považuje použití aminoacetofenonu během kojení za přípustné.
Acylpyrin (kyselina aminosalycylová) a její metabolity se vylučují do mléka v malých množstvích. Dosud byl popsán jeden případ dítěte, u kterého se rozvinula metabolická acidóza v důsledku pravidelného užívání Acylpyrinu matkou. Uvažovalo se i o antiagregačním (protizhlukovacím) účinku kyseliny aminosalicylové na trombocyty (krevní destičky). Do mléka však neproniká kyselina aminosalicylová ale její metabolit salicylát, který srážlivost krve neovlivňuje. Snížení srážlivosti krve u kojeného dítěte v důsledku užívání Acylpyrinu matkou je proto nepravděpodobné. Obavu vzbuzuje spíše teoretické riziko rozvoje Reyoho syndromu u dítěte, proto Americká akademie pediatrie doporučuje krajní opatrnost při užívání Acylpyrinu kojící matkou. Jednorázové užití léku by nemělo představovat riziko, přesto je během kojení vhodnější použití aminoacetofenonu nebo nesteroidních antirevmatik.
Narkotická analgetika. Většina analgetik se vylučuje do mateřského mléka v malých dávkách. V rámci populace však existuje výrazná variabilita v metabolizováni narkotik matkou i jejich vylučování do mléka. Nelze tedy vyloučit útlum kojeného dítěte a je třeba pečlivé sledování dítěte na přítomnost možných nežádoucích účinků.
Kodein: Z mateřského mléka dostane kojené dítě cca 7% mateřské dávky. Po podání 60mg matce jsou hladiny kodeinu a jeho metabolitu morfinu v mléce natolik nízké, že by nemělo dojít ke vzniku nežádoucích projevů u děťátka. Nebezpečí je větší v raném novorozeneckém věku, kdy je eliminační poločas morfinu podstatně prodloužený. V malé prospektivní studii byla pozorována zvýšená spavost u 5 z 26 dětí pod 1 měsíc věku, jejichž matky užívaly během kojení kodein. Americká akademie pediatrie považuje užívání kodeinu během kojení za přípustné.
Rovněž morfin proniká do mateřského mléka ve velmi malých množstvích a podání jedné intramuskulární nebo intravenózní dávky matce v rámci pooperační analgezie by nemělo způsobit nežádoucí účinky u dítěte. Porovnáním morfinu a meperidinu v intra-a pooperační analgezii při císařském řezu bylo zjištěno, že nežádoucí tlumící účinek na dítě je u meperidinu výraznější (u kojících žen by měl být proto přednostně použít raději morfin). Rovněž pethidin (syntetické analgetikum příbuzné s meperidinem) není u kojících žen vhodný, protože potlačuje laktaci.
Nesteroidní antirevmatika (NSAID). NSAID obvykle nedosahují vysoké koncentrace v mateřském mléce, i tak se však během kojení doporučuje používání přípravků s krátkým poločasem eliminace. Vzhledem k relativně krátkému poločasu, nízké koncentrace v mléce a absenci aktivních metabolitů se během kojení dává přednost ibuprofenu, flurbiprofenu, diklofenaku nebo kyselině mefenaminové. Naproxen se nedoporučuje kvůli dlouhému eliminačnímu poločasu. Salicyláty, fenoprofen a ketoprofen se nedoporučují vzhledem k tomu, že jejich glukuronidové konjugáty se mohou degradovat zpět na účinnou látku.
Antibiotika
Riziko spojené s antibiotickou léčbou matky během kojení závisí na typu a dávce antibiotika. K obecným nežádoucím účinkům antibiotik pronikajících do mateřského mléka patří možnost senzibilizace (alergizace) děťátka a také i alterace přirozené střevní flóry kojence. Výhodou kojení v případě eradikace normální střevní flóry však je, že mateřské mléko podporuje opětovnou kolonizaci zažívacího traktu dítěte přirozenými bakteriálními kmeny. Jiná rizika jsou typická pro určité skupiny antibiotik. Například sulfonamidy soutěží s bilirubiny o vazební místa na proteinových nosičích a způsobují tak jeho vytěsňování se zvýšením rizika rozvoje bilirubínové encefalopatie u rizikových novorozenců. Vzhledem k riziku masivní hemolýzy by se sulfonamidy neměly podávat novorozencům s prokázaným nebo suspektním deficitem glukóza-6-fosfodehydrogenázy.
Všechny peniciliny jsou slabé kyseliny a do mléka se vylučují pouze v minimálních množstvích. Také tato minimální množství by teoreticky mohla způsobit alteraci střevní flóry dítěte, jeho senzibilizaci nebo alergickou reakci v případě již senzibilizovaných jedinců. Navzdory tomuto spíše teoretickému riziku se podávání penicilinů matce nepovažuje se neslučitelné s kojením. Je třeba jen sledovat, zda se u děťátka neobjevuje průjem nebo kožní výsevy. Přirozená výživa mateřským mlékem podporuje rekolonizaci antibiotiky sterilizovaného zažívacího traktu přirozenou flórou (laktobacilus).
Cefalosporiny také pronikají do mléka jen v minimálních množstvích. Podobně jako u penicilinů spočívají hlavní rizika v senzibilitu a alteraci normální střevní flóry. Cefalosporiny první a druhé generace jsou obecně bezpečné, u třígeneračních přípravků je riziko eradikace normální střevní flóry o něco vyšší. Také je třeba sledovat, zda se u děťátka neobjevuje průjem nebo kožní výsevy.
Aminoglykosidy pronikající do mléka představují pro kojené dítě minimální riziko vzhledem ke své špatné perorální absorbovatelnosti. Doporučuje se sledovat výskyt známek svědčících pro alteraci normální střevní flóry (průjem).
Makrolidy. Kojené dítě vstřebává přes mateřské mléko méně než 2% matčiny dávky erythromycinu, tj. podstatně méně než je běžná terapeutická dávka předepisovaná kojencům a novorozencům. Vzhledem k tomu, že přímé podávání erytromycinu dětem je bezpečné, nepředstavuje ani jeho užívání kojící ženou problém.
Sulfonamidy zvyšují riziko bilirubinové encefalopatie, proto by je neměly užívat matky dětí s novorozeneckou žloutenkou. Sulfamethoxypyryridazin může u dětí s deficitem glukóza-6-fosfodehydrogenázy vyvolat hemolýzu. Na druhé straně sulfamethoxazol, ať už s nebo bez trimethoprimu jakož i sulfisoxazol je přípustný v případě matek starších, donošených dětí.
Metronidazol se objevuje v mléce ve stejné koncentraci jako v séru matky. Vzhledem k teoretickému riziku karcinogenity jakož i relativně vysokým hladinám dosahovaným v plazmě kojených dětí je rozumnější vyhnout se podávání tohoto přípravku během kojení, a to zejména v prvních měsících po narození. V některých případech je dostačující, aby byla maminka léčena jednorázovým podání 2g metronidazolu. Tehdy je dostačující přerušit na 24 hodin kojení a odstřikované mléko vyhazovat (maminka si může například před nasazením léčby "nastříkat" mléko do zásoby a během jednoho dne po podání přípravku krmit své dítě odstříkaným mlékem z rezervy). Americká akademie pediatrie doporučuje v případě léčby metronidazolem dočasné přerušení kojení.
Kardiovaskulární léky
Beta-blokátory. Průnik různých betablokátorů do mateřského mléka se velmi různí. V první řadě závisí na rozpustnosti účinné látky ve vodě - dobře rozpustné látky pronikají do mléka výrazněji; kromě toho hydrofilní léky mají většinou delší poločas a výrazněji se akumulují v organismu dítěte.
Atenolol, acebutolol, betaxolol, sotalol a timolol by se u kojících matek neměly používat. Byl popsán jeden případ cyanózy a bradykardie u dítěte matky léčené atenololem a jeden případ hypotenze, přechodného tachypnoe a hypotenze u dítěte matky užívající acebutolol.
Propranolol, metoprolol a labetalol jsou vylučovány do mléka v minimálních množstvích a jsou proto slučitelné s kojením. Příznaky spojené s beta-blokádou u kojeného dítěte (respirační útlum, cyanóza, bradykardie, hypoglykémie) dosud nebyly popsány, přesto je rozumné dítě během trvání matčiny terapie blíže sledovat.
Kalcium-blokátory. Podle Americké akademie pediatrie jsou nifedipin, verapamil a diltiazén slučitelné s kojením.
Digoxin. Hladiny digoxinu v mateřském mléce sice dosahují přibližně 59 až 75% jeho sérové koncentrace, avšak množství léku absorbované dítětem z mateřského mléka je nízké. Americká akademie pediatrie proto považuje podávání digoxinu matce za slučitelné s kojením.
Diuretika. Většina diuretik jsou slabé kyseliny a do mateřského mléka pronikají jen v malém množství. Velké dávky krátceúčinkujících thiazidů, jakož i běžné terapeutické dávky diuretik účinkujících v Henleho klice a dlouhoúčinkujících thiazidů potlačují tvorbu mateřského mléka a během kojení by neměly být podávány. Podle doporučení Americké akademie pediatrie lze během kojení používat bendroflumethiazid, chlortalidonem, chlorthiazid, hydrochlorthiazid, spirolakton a acetazolamid.
ACE inhibitory (kaptopril, Enalapril), methyldopa a hydralazin rovněž lze používat u kojících žen.
Psychofarmaka
Odhaduje se, že přibližně 10 až 15% žen v prvních třech měsících po porodu trpí depresivními stavy. Momentálně dostupné poznatky neumožňují stanovit jasné doporučení ohledně používání antidepresiv během laktace. V klasifikaci Americké akademie pediatrie byly proto zařazeny do kategorie léčiv, jejichž vliv na kojené dítěte je neznámý, ale mohl by být klinický signifikantní. Vhodnost nasazení a volby konkrétního přípravku u kojících žen je proto třeba posuzovat individuálně. U dětí kojených ženou užívající antidepresiva je třeba důsledné sledování.
Na základě dosud publikovaných dat lze v případě nutnosti léčby kojící matky doporučit následující léky: amitriptylin, nortriptylín, desipramin, clomipramín, dothiepin nebo sertalin. Riziko nežádoucích účinků u kojených dětí starších než 10 týdnů je při těchto přípravcích nízké.
Tricyklická antidepresiva (tCAD). TCAD v běžných terapeutických dávkách (amitryptylin do 150mg/den, desipramin do 300mg/den, imipraminu do 200mg/den, nortriptylin do 1245mg/den) nemají pozorovatelný vliv na kojené dítě. Mnozí autoři však upozorňují na možné dlouhodobé dopady tCAD na vyvíjející se centrální nervový systém dítěte. Doporučuje se minimalizovat dopad na dítě podáváním sekundárních aminů (nortriptylin nebo desipramin) v jedné dávce před spaním, přičemž noční kojení nahradí dokrmovaním přes den odstříkaným mateřským mlékem nebo formulí.
Benzodiazepiny. Benzodiazepiny s dlouhodobým účinkem by během kojení neměly být používány, a to zejména během prvního měsíce po porodu. Pokud je použití této skupiny léků indikováno, doporučují se spíše krátkopůsobící přípravky jako jsou např. lorazepam a oxazepam. Předpokládá se, že krátkodobé použití benzodiazepinů během laktace je pravděpodobně bezpečné.
Diazepam se může akumulovat zejména u novorozenců - byl popsán případ dítěte s útlumem, nedostatečným pitím a následným poklesem hmotnosti. Mléko odstříkané 6 až 8 hodin po jednorázovém podání diazepamu by se mělo vylít.
Chlordiazepoxid nebo chlorazepát pronikají dobře do mléka a mohou u dítěte vyvolat ospalost a špatné pití. Meprobamat může u kojence rovněž způsobovat apatii.
Alprazolam může vyvolávat příznaky nadměrného útlumu, naopak po jeho vysazení po dlouhodobém užívání matce se mohou rozvinout známky abstinenčního syndromu.
Lorazepam se zdá být bezpečný, u donošených kojených dětí dosud nebyl popsán sedativní efekt.
Do jaké míry je přípustné použití lithia během laktace dosud není známo. Doporučuje se zvýšená opatrnost u nedonošených dětí, u dětí do 1 měsíce věku. U starších dětí by mělo být riziko nežádoucích účinků nižší, i tak se však doporučuje pečlivé sledování dítěte.
Fenothiaziny. Chlorpromazin proniká do mateřského mléka pouze v malých množstvích, hladina v séru dítěte je však minimální. Pokud matka užívá 600 mg chlorpromazinu denně, je účinná látka u dítěte prakticky neměřitelná. Dosud byl popsán jeden případ zvýšené spavosti u dítěte matky léčené chlorpromazinem. Děti matek užívajících tento přípravek by měly být sledovány, zda se u nich neprojevuje útlum.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Selective Serotonin-reuptake Inhibitors). Během nitroděložního vývoje serotonin ovlivňuje neurogeneze a morfogeneze, během novorozeneckého období zase moduluje synaptogenézu. Vzhledem na možný vliv 5-hydroxytryptaminu na včasný rozvoj nervové soustavy dítěte vznikají obavy z možných dlouhodobých důsledků podávání této skupiny přípravků.
Fluoxetinhydrochlorid (Prozac) se může při dlouhodobé expozici hromadit v organismu dítěte. Jednoznačné nežádoucí účinky (z krátkodobého hlediska) dosud nebyly pozorovány. Přestože jeho využití během laktace dosud nebylo detailně prozkoumáno, dlouhý poločas účinné látky i jejího metabolitu dávají důvod k opatrnosti.
Při podávání sertralinu kojící ženě se pravděpodobně nedosahuje jeho měřitelné hladiny v séru dítěte. Byl popsán jeden případ abstinenčního syndromu u kojeného dítěte matky, která po třech týdnech tento přípravek náhle přestala užívat. U dítěte byl pozorován neklid, vytrvalý pláč, špatné pití, které přetrvávaly po dobu cca dvou dnů.
