Léčba acne vulgaris (akné) - lokální i systémovou terapií
Akné - problém nejen mladých lidí
Akné a mastná pokožka jsou stavy, s nimiž zápasí dívky a chlapci hlavně v období puberty. Tento nechtěný projev dospívání však někdy znepříjemňuje i život dospělých mužů a žen. Proč vůbec dochází ke zvýšenému maštění pleti a vlasů a k tvorbě akné? Tentokrát za tím nehledejme ženu, ale naopak. Na vině jsou mužské hormony. Věnujme se však přednostně dívkám a ženám, pro které jsou možnosti ovlivnění tohoto nejen kosmetického problému o něco širší, než pro muže. Nesmíme zapomínat na fakt, že neléčené nebo nedostatečně léčené akné, ať už na obličeji nebo i na hrudi a zádech, může zanechat nejen fyzické následky-ve formě trvalých jizev, ale i psychické důsledky, které dnes více než kdykoli předtím negativně limitují postižené v každodenní mezilidské komunikaci a tedy v uplatnění se ve společnosti.
Hormony - jejich nerovnováha má důsledky
Mnohé pochody v jednotlivých fázích života organismu ovlivňují pohlavní hormony. V zásadě je můžeme rozdělit na ženské a mužské. Správně fungující organismus ženy má vhodná množstevní zastoupení pohlavních hormonů mužských i ženských. Ženské pohlavní hormony (estrogeny a progesteron) mají svou důležitou funkci při plnění úkolu matky. Androgeny jsou mužské pohlavní hormony, jejichž přiměřená a nezbytná hladina se nachází také v ženském organismu. Nejznámější je testosteron, ale jeho ještě účinnější formou je dihydrotestosteron. Při nadměrné tvorbě androgenů nebo v rámci hormonální nerovnováhy (typické pro období puberty a několik let po ní) může dojít u dívek a žen právě zvýšenou aktivitou zmíněných androgenů ke zvýšené aktivitě mazových žláz a dalším komplikacím. Problémy spojené s nadměrnou hladinou nebo nadměrnou aktivitou androgenů-tzv. hyperandrogenní obtíže se často popisují jako Saha syndrom. Tato zkratka zahrnuje čtyři možné projevy na kůži a vlasech: S-seborea - mastná pokožka, A-akné - otevřené nebo uzavřené komedony, hnisavé vyrážky až hluboko uložené zánětlivé uzly na obličeji nebo i na hrudi či zádech, H-hirsutismus - nadměrné ochlupení a A-androgenetická alopecie - vypadávání vlasů. Zároveň vystihuje i závažnost stavu, tedy nejjednodušším problémem je mastná pokožka, nejvážnějším projevem je alopecie-neboli vypadávání vlasů tzv. mužského typu.
Nežádoucím důsledkům hyperadrogenismu je výrazné maštění kůže (seborea) v lokalitách s anatomicky daným větším množstvím mazových žláz - nechtěným projevem je lesknoucí se pleť na obličeji a rychlé maštění vlasů. Pokračující nadměrnou tvorbou mazu a porušenou keratinizaci mazových žláz může dojít k ucpání jejich vývodů a k tvorbě takzvaných komedonů - projevujících se jako "černé tečky" nebo cystickou kůží s bílým obsahem. Pokud se v takto ucpaných žlázkách usídlí bakterie, vznikne zánět - objeví se vyvýšená červená nebo až bílo-žlutá hnisavá vyrážka. Rozsah postižení kůže je různý - problémy začínají na čele, nose a bradě, postupně se mohou rozšířit na tváře a krk. Při závažnějších stupních akné už bývá postižen i hrudník, případně záda a ramena. Zánětlivé změny na kůži mají různou hloubku - od povrchových kožních projevů až po hluboké uzly. Zvýšená tvorba androgenů negativně ovlivňuje i vzhled, kvalitu a růst vlasů. Nejčastějším problémem je nadměrné promašťování a tvorba šupinek vedoucí až ke zvýšenému uvolňování "těžkých" vlasů - tedy k jejich vypadávání. Pokud je hormonální rovnováha mezi estrogeny (ženskými pohlavními hormony) a androgeny (mužskými hormony) výrazně porušena, může dojít u žen také ke zvýšenému ochlupení v místech, kde ho vídáme u mužů - na bočních stranách obličeje, nad horním rtem, na hrudi, ochlupení genitálu směrem k pupíku a výrazně na vnitřní straně stehen, nebo naopak k prořídnutí nebo až k vypadávání vlasů - k tvorbě "koutů" na bočních stranách čela. Všechny zmíněné projevy hormonální nerovnováhy, respektive projevy nadměrného účinku androgenů můžeme označit jako hyperandrogenní potíže.
Hormonální antikoncepce s antiandrogenním účinkem
Zvládnutí problémů s mastnou pletí a akné je možné několika způsoby, vždy však v závislosti na závažnosti stavu každého pacienta. Na výběr jsou lokálně přípravky na čištění a ošetřování pleti, přípravky na snížení maštění kůže nebo lokální antibiotika. Lokální léčbě je u závažnějších stavů vhodná kombinovat s celkovou léčbou, ať už antibiotiky nebo hormonální antikoncepcí. Ty nejtěžší stavy si již vyžadují zásah podáváním systémových retinoidů.
Na potlačení projevů hyperandrogénních stavů u dívek a žen, které zároveň uvítají ochranu před nechtěným těhotenstvím, je vhodnou volbou léčby hormonální antikoncepce.
Hormonální antikoncepce v tabletové formě zpravidla zahrnuje dvě složky: estrogen ethinylestradiol a náhradu progesteronu - gestagen. Gestageny můžeme rozdělit podle jejich účinku na antiandrogenně působící, gestageny se zbytkovou androgenní aktivitou nebo gestageny s parciálním androgenním účinkem.
Při léčbě hyperandrogénních stavů je důležité zvolit právě antikoncepci, která má antiandrogenní účinek. Standardem hormonální antikoncepce s přímým a nejsilnějším antiandrogenním účinkem je antikoncepce s obsahem cyproterón acetátu, u nás pod názvem Diane-35. Druhým nejsilnějším antiandrogenně působícím gestagenem je dienogest obsažen v antikoncepci Jeanine. Z literatury jsou známy ještě další dva gestageny s antiandrogenním účinkem, a to je drospirenón a chlormadinon acetát. Jejich účinek je však mnohem slabší, než u cyproterón acetátu. Ostatní gestageny mohou do jisté míry působit i androgenně.
Antiandrogenní účinek hormonální antikoncepce ovlivňují obě složky. Estrogen způsobuje zvýšení tvorby SHBG v krvi (protein vážící pohlavní hormony), čímž se zvyšuje počet vazebných míst pro volný testosteron. Vazba testosteronu na protein SHBG ho zneškodní a zabraňuje jeho přeměně na účinnější dihydrotestosteron. Důležité je, aby gestagen z antikoncepce neměl snahu navázat se na SHBG, a tak obsadit místa pro androgeny, čímž by se mohly nechtěné potíže vlivem zvýšené hladiny testosteronu zhoršit. Antikoncepce s obsahem dienogestu splňuje oba požadavky a působí přímo antiandrogenně. Studie prokázaly antiandrogenním účinek antikoncepce s obsahem dienogestu snížením hladin celkového i volného testosteronu a snížením přeměny testosteronu na dihydrotestosteron. Zároveň dienogest potlačuje účinek dihydrotestoterónu přímo v mazových žlázách a vlasových folikulech, čímž se snižuje tvorbu mazu.
Management terapie v praxi
Na základě zkušeností s léčbou akné mohu konstatovat, že individuální přístup k pacientkám a výběr vhodné terapie akné a seborey je klíčem ke spokojenosti.
Těžké formy akné a další symptomy Saha syndromu je vhodné začít léčit s Diane-35, která je ověřenou hormonální léčbou s antikoncepčním účinkem. Po ústupu obtíží a stabilizaci stavu je možné přejít na dlouhodobé užívání Jeanine, hlavně pokud si žena přeje spolehlivou antikoncepci.
Pro každou pacientku je ideální vybrat druh antikoncepce podle aktuálních klinických obtíží. Vzhledem ke skutečnosti, že seborea - nežádoucí promašťování pokožky a vlasů, jakož i akné, jsou viditelné kožní změny, které při nedostatečné nebo pozdě nasazené správné léčbě mohou zohyzdit, je nutné s terapií začít včas.
V souboru pacientek léčených na naší ambulanci jsem zaznamenala při správně a včas nasazené antikoncepci, ať už s Diane-35 s přechodem na Jeanine tbl nebo jen s Jeanine tbl - spolu s dobrým lokálním ošetřováním výrazné zlepšení kožních projevů ve smyslu snížení mazotoku a ústupu zánětlivých změn na kůži. Před nastavením pacientky na potřebnou léčbu je nutné v maximální míře vyloučit možné negativní vedlejší účinky každé hormonální antikoncepce v souvislosti s celkovým zdravotním stavem pacientky. Samozřejmě pacientka by měla absolvovat kompletní gynekologické vyšetření.
Aby však terapie byla účinná musí být dostatečně dlouhá. Doporučený léčebný režim je minimálně 9 měsíců s dalším postupem podle charakteru a závažnosti změn na kůži. Zkušenost však ukazuje, že vzhledem k dobré snášenlivosti a léčebnému úspěchu se pacientky uvedené antikoncepce těžko vzdávají i v případech, že již z dermatologického pohledu svůj účel splnila.
Při těžkých stavech, které vyžadují léčbu systémovými retinoidy - deriváty kyseliny vitamínu A (např. Roaccutane) je opět důležitý individuální přístup, přičemž dávka a délka léčby závisí na hmotnosti pacientky a rychlosti nástupu a přetrvávání účinku terapie. Léčba systémovými retinoidy trvá přibližně 4-6 měsíců, podle rozsahu problémů a odpovědi na terapii.
V praxi je nezbytné doplnění této terapie u dívek a žen ve fertilním věku hormonální antikoncepcí (cca 15-49 let, tedy ve věku, kdy je žena schopna otěhotnět). Retinoidy mohou mít negativní vliv na vyvíjející se plod. Měsíc před léčbou, během léčby retinoidy a ještě minimálně měsíc po jejím ukončení je otěhotnění vysoce rizikové právě pro zmíněné negativní účinky na vyvíjející se plod, a proto je vhodná antikoncepce v této věkové kategorii nutným terapeutickým doplňkem. Také při výběru antikoncepce pro ženy léčené retinoidy je výhodnější zvolit tu s antiandrogenním účinkem.V užívání antikoncepce může žena pokračovat libovolný čas, ať už kvůli jejímu pozitivnímu efektu proti sice minimální, ale ne vyloučené možnosti návratu lehčí formy akné nebo jen pro samotný antikoncepční účinek. Na naší ambulanci zpravidla volíme jako doplňkovou antikoncepci Jeanine, kvůli jeho pozitivnímu působení na pleť a vlasy, ale i nízké zátěži organismu.
Správně a včas zvolená léčba zabrání - dominantně v případě akné - přesunem pigmentu na kůži, tedy "flekům" v místech po prodělaném zánětu a jizvičky na obličeji i trupu, a tedy doživotním negativním důsledkům překonání onemocnění v období dospívání.
Acne vulgaris překoná 99% všech dospívajících v různých jeho formách.
Adekvátní terapií i za pomoci hormonální antikoncepce u dívek a žen se výrazně zvyšuje šance na konečné "zapomenutí" na tyto obtíže po úpravě hormonální nerovnováhy způsobené dospíváním a někdy přetrvávající i do raného dospělého věku.
Autor: Martina Dvořáková
