Odstranění znaménka - mateřská znaménka
Termínem "mateřské znaménko" se běžně označuje pigmentovaná, nebo i jakákoliv změna na kůži.
Jejich rozdělení lze provést z několika hledisek:
1. Podle typu buněk, z nichž vznikají:
pigmentové složené z melanocytů (pihy, nejběžněji pigmentové névy, vrozené névy, maligní melanom)
nepigmentové (hemangióm z krevních cév, bazalióm, histiocytom a mnohé jiné)
Základní rozdělení pigmentových név je podle jejich uložení v kůži. Tzv. junkční névy jsou uloženy v oblasti přechodu horní vrstvy pokožky (epidermis), intradermální névy jsou uloženy hlouběji v kůži (dermis) a smíšené (compound) névy jsou uloženy v obou vrstvách. Junkční část v junkčních a smíšených névech se může změnit na maligní melanom, ale taková proměna není častá.
Maligní (zhoubná) přeměna névu je charakterizována:
spontánní ulcerací (zvředovatění) a krvácením
zvětšením ztmavnutím
šířením se pigmentovaného útvaru do okolí
vytvářením dalších pigmentových lézí v blízkém okolí původního útvaru
zánětlivými změnami bez vnější příčiny (mechanické poškození a pod.)
bolestí a svěděním.
2. Podle působení na lidský organismus
nezhoubné (benigní)
zhoubné (maligní)
Zhoubné svým nekontrolovaným růstem a metastázování (rozesívání svých buněk do celého organismu a jejich další nekontrolovaný růst) mohou při pozdním zjištění a léčbě způsobit vážné zdravotní problémy až smrt.
Velmi důležité je rozeznat nezhoubné a zhoubné znaménka a včasnou léčbou předejít komplikacím. 100% metoda k rozlišení nezhoubných a zhoubných znamének neexistuje!
Nejjednodušší metoda je sebetestování a sledování svých mateřských znamének. Jako pomůcka slouží pravidlo označované jako ABCDE.
Asymetrie-asymetrie je přítomna, pokud znaménko nemá symetrický tvar, tedy okraje nejsou kulaté, nebo oválné. Border-hranice útvaru není ostře ohraničená od okolní kůže, ale všude, nebo v některých částech postupně splývá, ztrácí se v ní, Color-barva je tmavá, nebo nepravidelně pigmentovaná, Diameter-průměr znaménka je větší než 5-6 mm), enlarging lesion-zvětšující se útvar.
Přítomnost některého z kritérií ABCDE, nebo změna v některém z kritérií ABCDE je důvodem k chirurgické odstranění - vyřezání (excize) a následnému histologickému vyšetření. Při sebetestování je třeba postupně vyšetřit celé tělo, nevynechat ani intimní oblasti, zrcadlem vyšetřit oblasti nepřístupné zraku. Přesnější metoda je vyšetření podezřelých znamének dermatoskopem, to jest pod zvětšením s eventuálním vyhodnocením morfologických vlastností znaménka počítačem, avšak ani toto vyšetření nedává jistotu.
Jedinou metodou, která určí s téměř naprostou jistotou typ znaménka je jeho histopatologické vyšetření patology pod mikroskopem po jeho excizi (chirurgickém odstranění) a dočištění. Pigmentové névy mohou být vrozené - nacházejí se na kůži již při narození a získané. Počet névů vzrůstá hlavně do 30 roku života, jejich maximální počet je kolem 40 roku života, ve starším věku postupně mizí a ve vyšším stáří mohou být v podstatě nepozorovatelné.
Pigmentové névy jsou častým nálezem u lidí bílé rasy a poměrně vzácné u lidí tmavé pokožky. Počet névů se dává do souvislosti se slunečním zářením, to je asi důvod malého výskytu névů u lidí s tmavou pokožkou, která má ochranný charakter před slunečním zářením. Výskyt znamének je u obou pohlaví skoro stejný, mírně vyšší výskyt u žen se vysvětluje častějším vyhledáváním kosmetických i zdravotních služeb týkajících se odstranění znaménky.
Byl pozorován rychlejší vznik pigmentových névů po poranění, popálení nebo po spálení na slunci - tzv.. eruptívne nevy. Také vrozené i získané névy se mohou časem vyvinout do maligního melanomu. Skutečný počet névů, které se transformují na maligní melanom je neznámý, různé studie udávají různá čísla, od velmi nízkých až po 40%.
Maligní melanom je zhoubný formou pimentového névu. Tvoří 4% všech zhoubných nádorů kůže, avšak způsobuje více než 70% úmrtí způsobených zhoubnými nádory kůže. Většina maligních melanomů (více než 70%) vzniká de novo, tedy ne přeměnou již existujícího nezhoubného pigmentového névu ale na neporušené kůži. Proto nemá smysl odstranit všechny pigmentové névy jako prevence před vznikem maligního melanomu. Důležité je odstranit a histologicky vyšetřit podezřelé útvary.
Pozornosti nesmí uniknout hlavně znaménka, která vznikla na neporušené kůži, dále všechny névy při kterých došlo ke změně v kritériích ABCDE. Změny v barvě znaménka, nárůst jeho velikosti, výšky, nepravidelnost okrajů pozoruje více než 80% pacientů, u kterých se později potvrdila diagnóza maligního melanomu. Nejčastěji se maligní melanom vyskytuje na kůži, ale může se nacházet i na sliznicích, na oku a různých vnitřních orgánech.
Léčba
Prvním krokem v léčbě maligního melanomu je jeho chirurgická excize s bezpečnostním okrajem (lemem zdravé-nepigmentovanej kůže) a histopatologické vyšetření. Obecně platí následující postup: Podezřelý útvar na kůži chirurgicky odstranit s 2 mm bezpečnostním lemem zdravé kůže. V případě velkého útvaru, kdy by odstranění celého mohlo způsobit estetické, nebo zdravotní poškození pacienta, je třeba udělat parciální excize, to znamená vybrat část útvaru v oblasti jeho předpokládané největší tloušťky i s částí zdravé přilehlé kůže, tak aby v případě histopatologické negativní diagnózy pacient nebyl poškozen esteticky, nebo funkčně.
Zde je třeba zdůraznit, že tento zákrok, tzv.. úplná biopsie (vybrány znaménko), nebo částečná biopsie (vybrána část znaménka) pacienta v žádném případě nepoškozuje, prognóza onemocnění se nemění, ale předejde se neadekvátnímu rozsáhlému chirurgickému zákroku, často i funkčnímu a estetickému poškození pacienta a je nezbytným krokem před rozsáhlejším zákrokem, protože na to aby byl pacient chirurgicky, event. i jinak adekvátně léčen je nutné znát přesnou diagnózu.
V naší populaci je častá obava z chirurgického zákroku někdy i mezi lékaři (rady typu: nedávej si babrat do znaménka, protože se ti zvrhne, nebo panika pokud se znaménko vyjme a diagnóza je pozitivní) což vede k oddálení diagnózy a léčby až někdy k nemožnosti léčby. Za tyto pověry jsou odpovědné změny, které se dějí při vzniku a růstu maligního melanomu jak jsou popsány výše. Prvotní signály vzniku maligního melanomu jsou velmi diskrétní, proto je natolik důležitá prevence a chirurgický zákrok již při iniciálním změnách.
V minulosti se o biologickém chování nádoru, jeho klinickém vývoji vědělo málo, algoritmus léčby nebyl standardizovaný, proto většinou pacienti přišli k lékaři pozdě např. s krvácejícím nádorem, což připisovali poranění ale jednalo se o spontánně krvácení a jelikož to je již pozdním příznakem, šlo už většinou o diseminované onemocnění s metastázami, pacient i přes chirurgický zákrok zemřel. Z těch časů, které trvaly kolem 80 let se traduje, že poranění znaménka, nebo jeho chirurgické odstranění může znamenat přímé ohrožení na životě. . Chirurgické odstranění znaménka nemůže za žádných okolností vést k jeho svržení na malignitu a při prokázání, že šlo o maligní melanom se může přistoupit na základě histopatologicky určených charakteristik nádoru k adekvátní léčbě, ať už k rozsáhlejšímu chirurgickému zákroku, nebo onko a radioterapii ..
Výskyt maligního melanomu
Výskyt maligního melanomu se za posledních 20 let ztrojnásobil, výskyt je mírně vyšší u mužů než u žen. Vývoj maligního melanomu je multifaktoriální, předpokládá se výrazný vliv silného opalování se, spálení se. Tak se zdá že opakované sporadické spálení je rizikovější než častější pobyt na mírnějším slunci. Obzvláště je silné spálení se a častý pobyt na slunci rizikový u dětí. Dalším rizikovým faktorem je genetická dispozice (výskyt maligního melanomu u přímých příbuzných),, výskyt vysokého počtu pigmentových névů, hlavně atypických a rozhoduje i vyšší věk. Hormonální stimulace během těhotenství, opakovaná mechanická i chemická trauma jsou také někdy uváděny mezi příčinami vzniku melanomu.
Důvody a způsoby odstranění znamének
Odstranění znaménka - vyhledávají pacienti hlavně z estetických důvodů, vzácněji z obavy o povahu znaménka. Každého pacienta, který navštíví zdravotnické zařízení s tímto problémem lékař celého prohlédne, hledá pigmentové névy, které se podle kritérií ABCDE zařazují mezi klinicky dysplastické a doporučují jejich excize.
Jak dysplatické névy označujeme ty, které vykazují přítomnost ABCDE charakteristik, event. jakoukoli dynamiku v těchto vlastnostech. To jsou klinická kritéria rozeznatelné pouhým okem, event. dermatoskopem. Přesnější kritéria mají histologické změny. U některých lidí se vyskytují dysplastické névy ve velkém počtu např. od 10 po více než 100. V takovém případě mluvíme o syndromu dysplastických névů. Odstraňují se klinicky najpodezřejší znaménka, často jsou zváni pacienti na kontrolu a při jakémkoliv podezření na možnou patologickou změnu se pokračuje v chirurgickém odstraňování.
Pacienti stále ve většině případů přicházejí s žádostí o odstranění znaménka z estetických důvodů. Je běžné, že po rozhovoru s pacientem lékař odstraňuje úplně jiná znaménka, než ty, kvůli kterým navštívil zdravotnické centrum. Všechny pigmentové névy se odstraňují chirurgicky. Jen takto je možné histopatologické vyšetření. Při odstranění laserem jde v podstatě o odpařování znaménka přeměnou světelné energie laseru na teplo. Touto metodou je tedy nemožné odpařená znaménko vyšetřit, není možná přesná diagnóza, tedy ani další léčba. Odstranit pigmentový útvar můžeme i elektrochirurgickým nožem, pokud je to vhodnější esteticky, ale stále tak, abychom dostatečnou část útvaru mohli odeslat patologii a mohla být adekvátně vyšetřena.
Po zákrocích zůstávají jizvičky, bez jizev se žádný výkon na těle neobejde. Jsou místa, kde jizvy postupně vyblednou a stanou se málo znatelnými čárkami v barvě okolní kůže - například na obličeji a na krku. Na jiných místech, kde je velké napětí kůže - například na zádech, v dekoltu, na končetinách - se jizvy tahem okolní kůže postupně roztáhnou. Částečně se tomu dá předejít dlouhodobým přelepováním jizvy a tím mechanické podpoře jizvovým tkáním. Jizvy je možné vylepšit i pomocí silikonových gelů a náplastí.
Hemangiomas
Pojmem hemangiomas se ne zcela správně označuje poměrně široká skupina cévních lézí, více či méně zdravotně, nebo kosmeticky závažných s různým poměrem arteriální a venózní složky. Nejčastěji se vyskytující drobné červené tečky na těle objevující se a přibývající u některých lidí věkem, jsou to zcela neškodné benigní cévní tumorky snadno odstranitelné popálením-koagulací elektrochirurgickým nožem.
Nejvhodnější období
Nejvhodnější období k odstranění znaménka je čas, kdy jizva nebude vystavována slunci následujících několik měsíců po zákroku, to však neplatí v případě přítomnosti známek dysplazie, nebo dynamiky ve vzhledu znaménka.
Případné komplikace
Některé choroby mohou komplikovat průběh zákroku (poruchy srážlivosti krve ...) nebo hojení (cukrovka. ..) ale o absolutní kontraindikaci k tak malému chirurgickému zákroku lékaři nemají znalosti.
Bazaliom
Bazaliom - bazocelulární karcinom se vyskytuje hlavně ve vyšších věkových skupinách, zdá se, že hlavní roli při jeho vzniku hraje solární poškození - sluneční záření.
Někdy se mohou mnohočetné bazocelulární karcinomy vyskytovat u mladých lidí kolem 20 let a jsou spojeny s četnými vrozenými poruchami. Jedná se o tzv.. Gorlinův syndrom a je to dědičné onemocnění.
Více než 80% bazocelulárního a spinocelulárního karcinomu se nachází na místech těla, která jsou častěji vystavena slunečnímu záření (obličej a horní část těla) Asi 6% slunečního záření tvoří ultrafialové neviditelné záření. Dělí se na UVA a UVB záření. UVA bylo původně považováno za neškodné, ale pozdější práce ukazují, že i UVA poškozuje kolagen a buňky v kůži. Proto může participovat na poškození kůže a vzniku zhoubných nádorů více než se předpokládalo. UVB záření je nejškodlivější, najkarcinogenější částí světla. Melanin v kůži, čili tmavší pokožka mají ochranný, fotoprotektyvní účinek.
Proto rozdělujeme podle obsahu melaninu v kůži lidí na 6 fototypů podle Fitzpatrick:
1 / světla bílá kůže, vlasy do zrzava, oči do zelena, stále se na slunci spálí, nikdy se neopálí
2 / světla kůže, vlasy do blond, oči do modra, opálí se jen velmi mírně při vyšších dávkách záření se spálí
3 / světlá kůže, tmavší vlasy i oči, opaluje se snadno, může se spálit ve vyšší dávce záření
4 / tmavší pokožka středomořského typu a asiatská kůže, velmi zřídka se spálí
5 / světlehnědá kůže míšenců
6 / hnědá až tmavohnědá kůže.
Bazaliom je zařazen mezi zhoubné nádory, ale téměř nemetastázuje, čili nezpůsobuje celkové onemocnění, ale šíří se destruktivně lokálně. Roste pomalu, dělí se na více typů, nejagresivnější jsou tzv.. infiltrativní (morpheaform, sclerosing). Klinicky se projevuje na kůži nehojícím se kožním defektem, buď plošným nebo rostoucím exophyticky - nad povrch, který se občas dočasně zahojí, nebo pokryje krustou, pak se opět otevře, může krvácet a pod .. Proto každý nehojící se kožní defekt třeba ukázat na kožní, nebo chirurgické ambulanci.
Bazaliomy je třeba diagnostikovat a odstraňovat co nejdříve, protože odstraňování v pokročilejších stádiích může být spojené s estetickými i funkčními defekty. Například pacient může přijít úplně o nos a tam se rovnocenná rekonstrukce nedá provést. U bazaliomu stačí ve většině případů chirurgická léčba. To znamená odstranění - chirurgická excize a uzavření defektu buď přímo sešitím, kožním lalokem, nebo transplantátem vlastní kůže. Občas je indikována léčba chemoterapeutiky v mastech, ozářením, zmrazením, laserem, nebo elektro-radiochirurgicky. Po zákroku následuje důsledné vyšetření histopatologie, zda byl tumor celý odstraněn a také pravidelné kontroly podle potřeby, většinou každé tři až šest měsíců.
Spinocelulární karcinom
Spinocelulární karcinom roste mnohem rychleji než bazaliom, metastázuje a může pacienta ohrozit na životě. Na pohled se projevuje jako tuhý uzel se zdviženými okraji, ve středu často s ulcerací. Zde je také rozhodující dřívější záchyt tumoru, jeho chirurgické odstranění, vyšetření možných metastáz a event. onkologická léčba Pokud tyto nádory nejsou provázeny zánětem v okolí jsou nebolestivé i proto pacienti často přicházejí v pokročilejších stádiích: "Vždyť to nemůže být nic vážného, když to nebolí."
Šíření melanomu
Melanom se liší makroskopicky od pigmentového névu nepravidelností v kritériích ABCDE. Nejprve se šíří v rovině, tzv.. radiální fáze růstu - povrchově se šířící melanom-SSM (superficial spreading melanomem), později roste do výšky, tzv. nodulární melanom. Spontánní krvácení je znakem zvředovatění-ulcerací a dále zhoršuje prognózu pacienta. Čili vzhled je zpočátku nepravidelný plochý útvar tmavý, vícebarevný, nebo dokonce bez pigmentu (vzácně podle některých studií 1,8 až 2%), později na některých místech vyvyšující se nad povrch, později spontánně krvácející, zapálený ...
Léčba
Základem léčby je chirurgické odstranění nádoru, pátrání po metastázích a jejich eventuální odstranění (pokud jsou ještě operabilní, tedy chirurgicky odstranitelné za předpokladu zachování života pacienta i jeho určité jakosti.) Zejména diagnostika a chirurgie metastáz v lymfatických uzlinách je stále agresivnější. Patří zde pátrání po nehmatných metastázích v lymfatických uzlinách (vyšetření tzv.. ověřovacích mízní uzliny, tedy první uzliny ve směru od melanomu) a jejich odstraňování.
Včasnost objevení melanomu je rozhodující, neboť nejvýznamnějším prognostickým kritériem je tloušťka nádoru v mm v jeho nejširším místě. Tzv. měření podle Breslowa. Například 5 leté přežití u pacientů s tloušťkou primárního tumoru do 1,69 mm je 94%, ale o tloušťce větší než 3,6 mm je již jen 42%.
Cobb syndrom
Cobb syndrom je velmi vzácný získaný syndrom, sestávající z cévních malformací v oblasti míchy a kožních vaskulárních lézí ve stejném dermatómu. Ve světové literatuře bylo dosud popsáno 35 případů pacientů s Cobbovým syndromem. Jeho význam tkví v tom, že přítomnost kožních lézí může napomoci diagnostice míšních cévních malformací a předejít tak postupně vznikajícím slabostem dolních končetin, až případně úplnému ochrnutí.
Prevence
1 / používat vyšší ochranný faktor, nebýt na slunci mezi 10,00 a 14,00, opalovat se postupně po malých dávkách
2 / je to nutné celý rok, možná častěji v letních měsících
3 / již bylo zmíněno výše, minimalizovat pobyt na slunci, jen na slabém s krátkými časovými úseky, chránit je úzkostlivě před spálením
5 / pokud již měli nádor, příčinou alespoň z části bylo slunečné poškození, mají mnohem vyšší možnost dalšího nádoru
6 / třeba jej minimalizovat, opalovat se postupně po malých dávkách
