Artróza - nejčastější onemocnění kloubů
Artróza (osteoartróza) je degenerativní nezánětlivé kloubní onemocnění. Tato nemoc je nejčastějším onemocněním, které postihuje klouby. Je charakterizována degradací kloubní chrupavky, subchondrální sklerózou, tvorbou ostefytů a změnami měkkých tkání.
Definice
Při artróze dochází k degeneraci kloubní chrupavky, kosti sousedící s chrupavčitým, kloubního pouzdra, jakož i okolo kloubových svalů a struktur. V kloubní chrupavce vznikají trhliny, chrupavka se rozvlákňuje, na okraji kloubu vznikají výrůstky a kloubní štěrbina se zužuje. Výrůstek na okraji kloubní štěrbiny se nazývá osteofyt. Na tyto změny kloubní blána reaguje místním zánětem a při přetížení zvýšenou tvorbou tekutiny v kloubu. Zánět způsobuje bolest a omezení pohyblivosti v daném kloubu. Následkem sekundárních zánětlivých změn, které vznikají při degeneraci chrupavky se ve zvýšené míře tvoří kloubní tekutina a zánětlivé produkty, které dále poškozují kloubní chrupavku. Ve snaze organismu o reparaci dochází k subchondrální kostní hypertrofii, kterou nazýváme subchondrální skleróza.
Chrupavka
Již od 30. roku věku u mnoha lidí dochází k postupnému opotřebení a poškození chrupavky. Chrupavka má na rozdíl od jiných tkání pohybového aparátu minimální, téměř nulovou regenerační schopnost. Souvisí to s tím, že nemá krevní zásobení, ale je vyživována difúzí z kloubní tekutiny. Proto pokud se jednou poškodí, neumí se zahojit jako jiné tkáně. Při poškození se chrupavka stává hrubou, ztrácí svou elasticitu, omezuje pohyb kloubů. Ztráta chrupavky způsobuje zvýšení tlaku na konci kostí, kosti přicházejí do přímého kontaktu, což způsobuje bolest, zmenšenou pohyblivost, ochablost svalů a ztíženou chůzi. Artróza postihuje především drobné klouby rukou, váhonosné klouby a páteř. Při chůzi jsou dolní končetiny zatíženy tíhou pánve, trupu, horních končetin a hlavy, tím se stávají váhonosných. Při sezení jsou váhonosné klouby zejména SI kloub (sakroiliakálního) a bederní část páteře (zejména drobné meziobratlové klouby). Váhonosné klouby jsou důsledkem nepřiměřené zátěže přetěžovány nebo naopak pro nečinnost nezatěžované. Oba případy jsou důležitými iniciačními faktory artrózy. Nejčastěji se setkáváme s již zmíněnou koxartrózou (artróza kyčelního kloubu) a gonartrózou (artróza kolenního kloubu). Dále rozlišujeme nodální osteoatrózu - osteoartróza kloubů prstů rukou, Heberdenova artróza - artróza koncových kloubů rukou, Bouchardova artróza - artróza středních kloubů prstů, rizartróza - osteoartróza sedlovitého kloubu palce ruky, spondylartróza - osteoartróza meziobratlových kloubů.
Příznaky
Bolest při artróze je nejdůležitější a zpravidla první příznak choroby. Na začátku je bolest námahová, při níž vznikají reflexní svalové křeče, které šetří postižený kloub, tato bolest ustupuje v klidu. V dalším stadiu je bolest kloubu přítomna při aktivním nebo pasivním pohybu. Pro osteoartróze kloubů dolních končetin je typická startovací bolest - přítomna v prvních krocích po období klidu. V pokročilejších stádiích se zjevuje klidová a noční bolest. Protože v kloubní chrupavce nejsou nervová zakončení, bolest pochází ze synoviální blány, okostice (okostice), kloubního pouzdra, šlach a úponů v oblasti postiženého kloubu. Příčinou bolesti tedy může být zánět synoviální blány, dráždění okostice, hyperémie (zvýšené množství krve, prokrvení) v daném kloubu nebo spasmus svalů v okolí postiženého kloubu. Charakter bolesti je při artróze variabilní, často jde o bolesti neutuchající se zlepšeními i zhoršeními v závislosti na počasí, poloze, pohybu, námaze atd. Dalším příznakem je ztuhlost v ranních hodinách, která nepřesahuje většinou 30 minut (na rozdíl od revmatoidní artritidy), vyskytuje se i přes den po období klidu. V časných stádiích artrózy dochází k omezení hybnosti v krajních polohách. Může vznikat otok nebo náplň kloubu, kde kloubová výstelka napuchne, začne produkovat více kloubní tekutiny, která však ztrácí původní složení a tím i vlastnosti. Kloub může být na pohmat bolestivý a teplejší s omezenou hybností.
Ztráta pohyblivosti
Při rozvinuté formě artrózy v postiženém kloubu dochází ke ztrátě pohyblivosti. Nestabilita kloubu, snížení funkce a funkční nedostatečnost jsou také projevem pokročilých stádií artrózy. Svalové spasmy a kontraktury (zkrácení svalu a jeho vazivová přeměna) jsou zdrojem sekundární bolesti. Kontraktury vznikají omezením hybnosti v postiženém kloubu právě pro bolestivost kloubu, chronickou nečinností dochází k oslabení svalů, až může nastat zkrácení končetiny. Důsledkem kontraktur tedy vznikají deformity kloubů, které zmenšují funkci kloubu, což vede ke muskulární atrofie, které dále omezují funkci kloubu, výsledkem čehož je nestabilní kloub. Průběh artrózy je kolísavý: střídají se období výraznější bolestivosti zejména při zátěži a povětrnostních vlivech s obdobími relativního klidu. Přirozené postupování nemoci je pomalé.
Příčiny vzniku
Z hlediska etiologie rozeznáváme primární artrózu a sekundární artrózu. Rozvoj a průběh primární artrózy způsobuje celou řadu různých patogenetických mechanismů. Sekundární artrózou označujeme onemocnění, které vzniklo na základě jiného primárního (prvotního) postižení kloubu, které předcházelo vzniku artrózy a bylo příčinou jejího rozvoje. Příčiny sekundární OA mohou být metabolické, anatomické, poúrazové a zánětlivé.
Rizikové faktory pro vznik artrózy
- pohlaví
- genetická predispozice
- obezita
- etnické a geografické vlivy
Jak již bylo zmíněno u každého jedince začnou po 30.let života procesy opotřebení a procesy degenerace chrupavky, které se kolem 50. roku života postupně klinicky projevují, avšak i přes rentgenologicky zjištěným artrotickým změnám na kloubech nemusí mít všichni pacienti subjektivní potíže a naopak. Pocítění prvních příznaků může být urychlené nepříznivými podněty, jako jsou přetěžování, nestejná délka nohou, nadváha, úrazy, virová onemocnění, nesprávná strava ale i vrcholový sport.
Primární artróza
Primární artróza je idiopatická, tedy nejsou přesně objasněny příčiny jejího vzniku, má se však podřízení několika mechanismy, zejména genetická predispozice (kvalita chrupavek, vývojové poruchy chrupavek, pevnost vazů) a rizikové faktory hrají hlavní roli. K jejímu vzniku dochází když je porušena rovnováha mezi novotvorbou a odbouráváním kloubní chrupavky ve prospěch odbourávání. Při primární artróze dochází k prvotní ruptuře (roztržení) kolagenových vláken, tím se zvyšuje obsah vody v chrupavce tak její tloušťka. Při sekundární artróze je poškození chrupavky způsobeno sekundární, důsledkem jiných onemocnění nebo úrazů.
Sekundární artróza je častější a převažuje více u mužů.
Může vznikat na podkladě poruch:
- metabolických - ochronóza (nebo alkaptonurie - porucha metabolismu aminokyselin fenylalaninu a tyrosinu), akromegalie, hemochromatóza (nadměrné ukládání železa v tkáních), chondrokalcinóze (ukládání krystalů kalciumpyrofosfát dihydrátu v kloubních strukturách)
- anatomických - epifyzeálne dysplazie (deformace), dysplazie kyčelního kloubu, hypermobilita, rozdílná délka končetin
- poúrazových - haemarthros (nahromadění krve v kloubní dutině), větší úrazy kloubu, nitrokloubní, okolokĺbne zlomeniny, přetěžování, mikrotraumata
- zánětlivých - revmatoidní artritida, septická artritida
Diagnostika
Diagnostika artrózy se opírá o klinické příznaky, zjištění charakteru, lokalizace bolesti, její vyzařování, zda startovací bolesti, fyzikální vyšetření, dále vyloučení jiného revmatického onemocnění a nálezy zobrazovacích metod (rentgen, ultrazvuk, zda magnetická rezonance) pomáhají v diagnostice OA. Je třeba odlišit primární od sekundární, posoudit její pokročilost a stupeň progrese. Funkční způsobilost pacienta hodnotíme podle dotazníků, např. WOMAC dotazník (Western Ontario McMaster osteoarthritis Index), intenzitu bolesti můžeme hodnotit např. podle vizuální analogové škály (VAS), kdy pacient na 10 cm úsečce vyznačí bolestivosti od bodu 0 po bodu 10 (od nepřítomnosti bolesti - bod 0, až po bod 10 - kdy je bolest nejintenzivnější).
Různá stadia vývoje je možné sledovat na rentgenových nálezech
- I. stadium je charakterizováno mírným zúžením kloubní štěrbiny a začátkem tvorby drobných osteofytů
- II. stádium je pozorovatelné zúžení kloubní štěrbiny, zřetelná tvorba osteofytů, subchondrální skleróza a hypertrofie
- III. stádiu je přítomno výrazné zúžení kloubní štěrbiny, dochází ke tvorbě mnohočetných osteofytů, Geodis (dutin)
- IV. stádiu kloubová štěrbina vymizí, jsou přítomny velké osteofyty a je vidět známky ankylotizácie kloubu (chorobná ztuhlost).
Utrazvukové vyšetření je vhodné pro vyšetřování měkkých částí - šlach, kloubního pouzdra, přítomnost tekutiny atd. Vyšetřením pomocí magnetické rezonance (MR) je možné sledovat změny v měkkých částech kloubu nebo defekty na povrchu kloubní chrupavky.
Léčba
Léčba artrózy je zaměřena na prevenci vzniku závažnějších strukturálních změn, omezení progrese onemocnění, tlumení příznaků, zejména bolesti, potlačení zánětu, odstranění rizikových faktorů, zachování a zlepšení kvality života. Léčba artrózy musí být komplexní, dlouhodobá, vyžaduje si spolupráci pacienta a ze strany lékařů - spolupráci revmatologa, ortopeda, fyziatrie, praktického lékaře i dalších odborných lékařů. Rozlišujeme léčbu konzervativní a operační, konzervativní rozdělujeme na nefarmakologickou a farmakologickou léčbu. V hierarchii léčebných postupů je vhodné začít nefarmakologickými postupy, při jejich nedostatečném účinku postupy farmakologickými, a až v případě neúspěchu předchozích postupů přistupujeme k léčbě operační.
Konzervativní - nefarmakologická léčba
Léčba artróza začíná nefarmakologickými léčebnými postupy. Nefarmakologická léčba musí být individuální a dlouhodobá. Až v případě nedostatečného efektu nebo výrazně bolestivých symptomů se kombinuje s farmakoterapií. Samozřejmě při výrazných bolestech nefarmakologická terapie jde ve spojení s adekvátní léčbou tlumení bolesti, což zlepšuje účast pacienta v procesu rehabilitace a tělesných cvičení.
- Poučení pacienta: pacienta třeba poučit a vysvětlit mu příčiny a podstatu nemoci, předpokládaný průběh onemocnění a léčbu, někdy tato edukace vyžaduje opakované konzultace, protože je důležité, aby pacient onemocnění porozuměl a spolupracoval při dodržování opatření denního režimu, pravidelného cvičení, správné životosprávy dále úpravě domácího, pracovního prostředí a pracovních návyků. Nadváha nadměrně zatěžuje klouby, proto redukce hmotnosti je neodmyslitelnou součástí nefarmakologické léčby, protože přináší úlevu od bolesti a zlepšuje celkový funkční stav pacienta. Zdravý životní styl, správná pohybová aktivita vedou kromě redukce hmotnosti k posílení svalstva, což příznivě ovlivňuje onemocnění. Pokud se u některých pacientů důsledkem bolesti a omezení pohybu vyvinou psychické změny, emoční nerovnováha, deprese, zda únava, je možné léčbu koordinovat spolu s psychologem nebo psychiatrem.
- Pohybová léčba: na základě poznatků víme, že kombinace redukce hmotnosti, poučení pacienta, posilování a lehká kondiční příprava u pacienta s osteoartrózou váhonosných kloubů vede ke zlepšení lokálního jako i celkového stavu. Fyzická aktivita prokazatelně ovlivňuje intenzitu bolesti, celkovou mobilitu, svalovou koordinaci a tím i kvalitu života. Cvičení zvyšuje svalovou sílu, zlepšuje funkci postižených kloubů, upravuje svalovou nerovnováhu. Právě kontraktury lze ovlivnit polohováním a protahovací cviky. Při bolestech páteře je důležité cvičení tzv. posturálních svalů, protože páteř sice tvoří obratle, ale drží je svalový korzet - svaly, které musí být v rovnováze av dobré kondici.
- Fyzikální léčba - elektroléčba, ultrazvuk, akupunktura, laseroterapie, magnetoterapie, kryoterapie, lázeňská léčba, relaxační procedury a jiné, vykazují pozitivní efekt na ovlivnění onemocnění. Fyzikální léčbou se přehřívají postižené struktury, zlepšuje se lokální metabolismus, relaxují se svaly, působí protizánětlivě a analgeticky. Při akutním poranění nebo namáhavém cvičení pomůže kryoterapie, která se aplikuje pomocí chladivých zábalů, naopak při chronické bolesti je lepší aplikovat teplo. Používají se suché zábaly, parafínové zábaly, teplé koupele, aplikace rašeliny nebo bahna. Působení tepla má krátkodobý analgetický účinek, uvolňuje křeče, zvyšuje elasticitu kolagenu a tím zvětšuje rozsah pohybu kloubu. Také balneoterapie - cvičení v bazénu a plavání je doporučenou podpůrnou terapií. Fyzikální léčba je podpůrnou, ale v kombinaci s tělesným cvičením je jejím cílem prevence kontraktur, obnova nedostatečné funkce a nepřímo i snižování hmotnosti.
- Protetická léčba je součástí léčby artrózy a spočívá v používání ortoticko a zdravotních pomůcek na ochranu a odlehčení kloubů (ortopedická obuv, vložky do bot, berle, korekce délky končetin použitím podpatěnky a jiné). Chůze s oporou odlehčí váhonosné klouby, sníží zátěž a tím i bolest. Důležité je dáno pomůcky správně používat. V domácím prostředí se dá usnadnit snášení bolesti menší zátěží kloubů, např. zvýšenými židlemi, nástavci na WC, madly a pod.
Konzervativní - farmakologická léčba
K farmakologické léčbě přistupujeme tehdy, když nefarmakologické nejsou dostatečně účinné nebo při bolestivých příznacích. Cílem terapie je snížení kloubní bolesti, ztuhlosti, svalových spasmů, zlepšení stability kloubu a zpomalení progrese poškození chrupavky. Na zmírnění příznaků onemocnění používáme léky rozděleny do skupin:
- Protizánětlivé léky - kyseliny acetylsalicylová, nesteroidní antiflogistika, a kortikoidy
- Analgetika - na tlumení bolesti v jednotlivých stádiích onemocnění
- Myorelaxancia - na uvolnění spazmů svalstva
- Na trhu také existují preparáty, které jsou účinné právě v prevenci artrózy, a jsou to preparáty na bázi kyseliny hyaluronové, chondroitinsulfátu, glukozoaminu atd., Používají se v I. resp. II. stádiu OA ve formě tablet, jejich nástup účinku je pomalý. Při potřebě rychlého nástupu účinku je možné preparáty aplikovat intraartikulární (přímo do kloubu), nevýhodu je právě bolestivost aplikace, doporučují se v II. až III.štádiu onemocnění.
- Nitrokloubně je možné aplikovat i glukokortikoidy na potlačení sekundární synovitidy ve stádiu aktivované artrózy. Intraartikulární léčba by se neměla aplikovat často a ne do kloubů, ve kterých nejsou přítomny projevy zánětu. Do jednoho kloubu lze aplikovat glukokortikoidy maximálně 4-5-krát za rok
- Neopioidové analgetika - mezi nejrozšířenější analgetika patří paracetamol, ale i nízké dávky salicylátů a metamizol. Nemají protizánětlivý účinek a analgetický účinek je krátký, proto vyžadují dávkování vícekrát denně v určitých časových intervalech. Jejich výhodou je nízký výskyt nežádoucích účinků a dostupná cena. U pacientů, kterým podávání paracetamolu postačuje na tlumení nežádoucích účinků, není nutné přecházet na podávání nesteroidních protizánětlivých léků.
- Nesteroidní antiflogistika (NSA) - mají analgetický (snižují bolest), protizánětlivý a antipyretický účinek (snižují horečku), indikují se v případech, kdy nefarmakologická léčba nebo neopioidové analgetika nejsou účinné. Je možné je podávat pravidelně nebo jen podle potřeby. K dosažení protizánětlivého účinku je třeba pravidelné 1-2 týdenní užívání. Do této skupiny patří diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, piroxikam, meloxikam, celekoxib atd. a inhibitory cyklooxygenázy 1,2 (COX 1, COX 2).
- Opioidní analgetika - pokud předchozí uvedená analgetická léčba není dostačující při léčbě bolesti nebo pokud bolest progreduje, je vhodné přistoupit k opioidním analgetikům. Rozlišujeme slabé opioidy - trámů, dihydrokodein a silné opioidy - morfin, fentanyl a jiné. Opioidní analgetika mají však řadu nežádoucích účinků a riziko při jejich podávání vyplývá z možného útlumu dýchání, či vzniku závislosti.
Operační léčba
- Operační léčba se uplatňuje při neúspěchu nefarmakologické i farmakologické léčby, při těžkých formách artrózy kyčelního a kolenního kloubu. Artroskopie - kterou se odstraňují fragmenty chrupavky a kosti, debridgement chrupavky tj odstranění povrchových nerovností na chrupavce, případně se odstraní poškozený meniskus. Při pokročilé artróze má artroskopie jen malý význam.
- Osteotomie - je operace, která mění rozložení zátěže kloubu, jde o zásah, při kterém se prořízne kost před a za kloubem (koleno) a kloub se umístí do lepší pozice vzhledem k zátěžovou linii končetiny. Tato operace je vhodná hlavně pro pacienty do 60 let.
- Konečnou terapií artrózy je umělá náhrady artrózou postiženého kloubu - implantace totální endoprotézy. Operační postupy jsou dobře vypracované a rizika maximálně eliminovány. Životnost umělých kyčelních kloubů je přibližně 15 let.
Životní styl
- zdravá strava - strava bohatá na vitamíny a minerály, pít dostatek tekutin (snižovat překyselení organismu)
- optimální hmotnost - nadváha a obezita zatěžuje klouby
- udržování celkové fyzické kondice - náběh na artrózu má i ten, kdo má slabší svalstvo
- správné držení těla - chrání klouby, proto pokud stojíte buďte natažení **; ** pokud zvedáte předmět ze země dřepne si, mějte rovná záda, předmět zvedejte narovnáním nohou, ne ohnutím se v zádech
- nepřetěžovat jednostranně klouby a páteř - přiměřený sport jako jízda na kole, plavání, strečink nezatěžuje klouby jednostranně
- nezůstávejte dlouho v jedné poloze (dlouhé sezení, stání) - vyhnete se ztuhlosti svalů a kloubů
- adekvátní relax - i dlouhodobý stres vede ke vzniku artrózy
- nosit vhodnou obuv - vysoké podpatky přetěžují klouby a chrupavky se rychleji opotřebovávají (zejména kolenní klouby)
- vyvarovat se úrazům - úrazy, zlomeniny kloubů uvedou ve vyšším věku k rozvoji artrózy
Související onemocnění
- Erozivní artróza - je zvláštní formou artrózy malých kloubů rukou, kterou charakterizují zánětlivé projevy a zejména bolestivý otok, vyznačuje se rychlým vývojem onemocnění, dramatickým průběhem a větším sklonem k rozvoji deformit. Předpokládá se genetická predispozice s postihuje častěji ženy než muže. Diagnóza se určuje na základě vyšetření lékařem a rentgenovým vyšetřením.
- Psoriatická artropatie (PSA) - je zánětlivé onemocnění kloubů, které postihuje až 20-30% lidí trpících psoriázou, tato forma artritidy se může projevovat bolestmi drobných kloubů rukou a páteře, otoky kloubů, pacientům se lámou a třepí nehty. PSA se může rozvinout v kterémkoliv věku, obvykle se objevuje 10 let od prvních příznaků psoriázy, nejčastěji a manifestuje mezi 30.-50. rokem života.
- Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější zánětlivou revmatickou chorobou. Postihuje 0,5 až 1% populace a 3x častěji se vyskytuje u žen než mužů. Příčina ještě není zcela objasněna, existují však souvislosti s genetickými faktory a autoimunologickými procesy. Nejčastěji jsou postiženy klouby prstů rukou, nohou, zápěstí a kolena, ale častý je i zánět ostatních kloubů končetin. Revmatoidní artritida je systémové onemocnění (postihuje celé tělo) proto nejčastějšími mimokloubní příznaky nemoci jsou revmatoidní uzlíky - nejčastěji v podkoží v okolí kloubů, dále zánět cév, osrdečníku, pohrudnice, postižení plic, očí, slinných a slzných žláz..
