Bolest a její léčba u dětí
Jaká je tolerance dětí k bolesti a proč je důležité děti od bolesti chránit? Současný odborný názor dětských lékařů na tuto problematiku spočívá v tom, že je třeba bolest dětí tišit vhodnými léky.
Odbornou léčbou bolesti u dětí se medicína začala vážně zabývat až v polovině minulého století
Do té doby se předpokládalo, že děti tolerují bolest dobře, a proto ji není třeba léčit. Dnes již víme, že to není pravda. Co se od té doby změnilo? Přelomem byla osmdesátá léta minulého století. Pokroky v intenzivní péči o novorozence a zlepšení chirurgické techniky způsobily zvýšený počet provedených operací u novorozenců oproti tomu, jak to bylo v minulosti. Přestože pooperační průběh u předčasně narozených i donošených novorozenců se markantně zlepšil za poslední léta, pooperační morbidita i mortalita byly stále nepřiměřeně vysoké ve srovnání se staršími dětmi a dospělými. Studie měřící odpovědi na stres u novorozenců s minimální nebo žádnou anestézií poukázali na masivní hormonální a metabolickou odpověď, která korespondovala se špatným celkovým stavem novorozence. Náhodné srovnání halothanové anestezie u donošených narozených novorozenců s fentanylovou anestezií u předčasně narozených novorozenců prokázalo nejen lepší klinickou stabilitu během operace, ale také pokles výskytu pooperačních komplikací.
V čem jsou zásadní rozdíly v prožívání bolesti u dětí a u dospělých?
Zásadní rozdíl je v komunikaci. Novorozenec a malé dítě nemůže nebo neumí, na rozdíl od dospělého jedince, vyjádřit své pocity. Chybí přímá zpětná vazba, i když bolest léčíme. Děti v předškolním věku se často po negativní zkušenosti uzavřou a odmítají jakoukoliv komunikaci.
Co je nejjistějším indikátorem toho, že dítě trpí? Lze i u nejmenších mluvit o tzv. prahu bolesti?
Optimální způsob hodnocení bolesti u dětí závisí na jeho věku, na předchozí zkušenosti, na druhu bolesti a na situaci, v níž bolest hodnotíme. Vzhledem k tomu, že bolest je pociťována subjektivně, je možné pouze nepřímé měření její intenzity.
Jaké druhy bolesti lze u kojenců a batolat nejčastěji předpokládat?
Nejčastěji se u dětí této věkové skupiny setkáváme s bolestí akutní. Ta se může vyskytovat například při akutním zánětlivém onemocnění dýchacích cest, akutním zánětu středouší, zánětech močových cest, ale i při úrazech a po operacích. Výhodou akutní bolesti je, že je dobře ovlivnitelná léky, musíme však na ni myslet. Většinou vystačíme s podáváním slabších analgetik ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (paracetamol, ibuprofen apod.). Jejich výhodou jsou vhodné aplikační formy i pro malé děti - sirup, čípek. Tyto léky mají účinek analgetický, antipyretický, některé protizánětlivý, ale i spasmolytický. Při silné bolesti, např. po operaci, se mohou podávat i silná analgetika, opioidy. Do domácí lékárničky lze doporučit paracetamol a ibuprofen, ostatní analgetika by měl rodič podávat dětem pouze po konzultaci s lékařem.
Kdy je opodstatněné vyhledat lékaře?
Vždy, když si rodič není jistý, zda se jedná o banální onemocnění, které zvládne sám. Velmi důležitý je dostatečný příjem tekutin, zejména při horečnatých onemocněních. Nezbytná je konzultace s odborníkem např. při horečnatých onemocněních, které nereagují na podané antipyretika, při silných bolestech šíje a hlavy, při poruše chování dítěte, změně stavu vědomí, při křečích, kolikovitých / astmatu bolestech bříška, bederní oblasti, při horečnatých onemocněních spojených s výsevem pupínků na kůži apod. Utišující prostředky se nikdy nepodávají při podezření na akutní břišní příhodu, pokud dítě nevyšetří lékař.
Mnohé rodiče trápí bolest, která vzniká vlivem růstu. Je vhodné tlumit ji léky?
Růstové bolesti jsou bolesti nejčastěji dolních končetin, které postihují přibližně 10 až 20% dětské populace ve věku 3 až 14 let. Nejčastěji se objevují večer, v noci, dokonce někdy jsou příčinou buzení ze spánku. Poměrně častá je souvislost s námahou, sportovní aktivitou a pod. Postižené jsou stehna, holeně, paty. Ke stanovení diagnózy většinou stačí konzultace s lékařem - pediatrem, ortopedem, při nejasnostech odborník doporučí laboratorní eventuálně RTG vyšetření, které jsou v případě syndromu růstových bolestí negativní. Prognóza je dobrá, bolesti se postupně zmírňují a nakonec z nich děti "vyrostou". Důležitá je trpělivost rodiny a "pacienta" po adekvátním vysvětlení odborných snímků. Na zmírnění bolesti jsou doporučené léky ze skupiny nesteroidních protizánětlivých medikamentů, pro pediatrickou populaci je vhodný ibuprofen v přiměřené formě (suspenze pro malé děti, tablety pro větší). Někdy stačí večerní dávka, která zmírní nebo odstraní bolesti a umožní nerušený spánek dítěte.
Mohou se také dětští pacienti stát na analgetika či opioidech závislí?
Ano. Velmi smutnou kapitolou současné medicíny jsou novorozenci matek, které během těhotenství užívají různé léky nebo drogy. Děti drogově závislých matek se rodí jako nevinní narkomani a jejich vstup na tento svět je často doprovázen abstinenčními příznaky, které je nezbytné léčit. Tyto miminka vlastně začínají život odvykací terapií. Velmi důležité je při použití opioidů ukončit léčbu ne náhlým vysazením léku, ale postupným snižováním dávky, zejména pokud jsme opioidy podávali pacientovi déle než sedm dní.
Je vhodné, aby se u dětí aplikovala na tlumení bolesti i akupunktura, akupresura či jiné, u nás zatím netradiční metody léčení?
Akupunktura, akupresura a jiné netradiční metody léčení, např. TENS (transkutánní elektrická stimulace) nejsou již u nás takové netradiční. U nás existuje síť ambulancí léčby bolesti, rehabilitačních ambulancí a jiných zařízení, kde se tyto metody využívají nejen pro dospělé pacienty, ale i pro děti. Důležité je zvolit vhodnou metodu vzhledem k věku a vyspělosti dítěte.
Bolest jako taková však nemusí mít jen fyzickou příčinu
V důsledku emocionálního napětí, například z neklidné situace v rodině či ve škole apod., se u senzibilnějších dětí mohou objevit bolesti hlavy, případně břicha. Je zřejmé, že příčina napětí souvisí s psychikou dítěte. Co v takových případech? Žijeme rychle a ve "vysokých obrátkách" a stresy dospělých se často přenášejí na dětskou populaci, což může vyústit do výše uvedených symptomů a problémů. Požadavky na děti jsou ze strany dospělých také někdy nepřiměřeně vysoké, ať už ve škole, na tréninku nebo v rodině. Ve všech případech je nutno nejprve vyloučit organickou příčinu těchto příznaků - tedy tělesné onemocnění, a pokud je to možné, terapeuticky zasáhnout. Pokud příčinu problémů nezjistíme lékařským vyšetřením, zamysleme se, zda dítě příliš nepřetěžujeme doučováním, tréninkem, hraním na klavír apod. a zda jsou tyto činnosti v souladu s jeho představami, aby si dospělí přes své ratolesti nesnažili splnit vlastní nedosažený dětský sen, který se však nemusí shodovat s představami jejich dítěte nebo svěřence. V některých případech je nutná konzultace s psychologem, přičemž se může zjistit, že pomoc psychologa potřebuje i rodič a třeba vzniklý problém řešit komplexně.
Akutní bolest
- vzniká náhle, je projevem onemocnění nebo zranění
- trvá hodiny, dny, týdny
- doprovází ji neklid, strach, pocení, zrychlení dechu, tepu; u dětí se může objevit i pláč a pomočování
Chronická bolest
- je dlouhodobější, zpravidla trvá tři a více měsíců
- objevuje se cyklicky se sklonem zhoršovat se
- souvisí s přítomným onemocněním
- projevuje se utrpením, únavou, slabostí, poruchami spánku a trávení, neklidem, mrzutostí
Důvody k vyhledání lékaře
- pokud bolest u dítěte přetrvává, často se opakuje, zvyšuje se její intenzita - navzdory podaným lékům
- pokud dítě pro bolest nemůže spát, budí se, je během spánku neklidné
- pokud se nápadně mění jeho chování, návyky
- pokud je bolest provázena průjmem, zvracením, poruchami vidění, ztrátou rovnováhy, nechutenstvím
