Akné a antikoncepce
Akné jako polyetiologické a polymorfní kožní onemocnění patří mezi nejrozšířenější dermatologické diagnózy vůbec.
Literární údaje se statisticky liší, ale nejčastěji udávaný výskyt s ohledem na věk je, že akné má 80-85% adolescentů, z toho 70% tzv. fyziologické akné (lehčí formy) - kde při léčbě stačí lokální ošetřování. V závislosti na klinickém obraze a 30% pacientů má tzv. těžší formy akné - vyžadující již pravidelné vedení terapie lékařem a léčbu kombinovanou - často lokální i systémové léčebné postupy.
Projevy akné má 8% dospělých ve věku 25-34 let a 3% dospělých ve věku 35-44 let.
Akné je chronické zánětlivé onemocnění vlasového folikulu a mazové žlázy (pilosebaceózní jednotky) v patogenezi, jehož se účastní zánět, pomnožení bakterií Propionibacterium acnes, porucha keratinizace a nadprodukce kožního mazu.
Neléčené nebo nedostatečně léčené akné může způsobit těžké fyzické a psychické následky.
V patogenezi onemocnění se podílejí:
primární faktory - stimulovány androgeny
hyperplazie mazových žláz s následnou hyperseboreou
hyperkeratóza folikulů jako následek poškození proliferace a diferenciace keratinocytů
sekundární faktory
bakteriální osídlení kůže s Propionibacterium acnes
imunitní reakce a zánět
Nezanedbatelný vliv na vznik akné u pacienta mají také další faktory - jako jsou:
genetická dispozice,
hormonální poruchy cyklu u žen,
faktory životního prostředí: UV záření, vlhkost vzduchu, dráždivé látky, komedogénní látky (antikoncepce s androgenní aktivitou, anabolika, vysoké dávky vit. B, lithium, fenytoin) a stres.
Vzhledem k tomu, že základním primárním faktorem pro vznik akné je stimulace patogeneze vzniku akné androgeny – nezastupitelnou funkci v léčbě akné u dívek a žen má antikoncepce. Nejčastěji používanou antikoncepcí je forma perorální.
Kdy je indikována hormonální léčba akné u žen?
Hormonální léčba je indikována pokud mají akné:
mladé ženy se znaky periferního hyperandrogenizmu s / bez hyperandrogenémie se Saha syndromem
ženy s Acne tarda (projev periferního hyperandrogenizmu)
dospělé ženy s přetrvávajícím akné nereagujícím na klasickou léčbu
ženy trpící na akné a současně žádající o antikoncepci
doplněk léčby isotretinoin jako volba antikoncepční ochrany
Obecně je perorální antikoncepce indikována pro dívky a ženy, které se chtějí chránit před nechtěným otěhotněním, užívají antikoncepci jako léčbu poruch menstruačního cyklu, endometriózy antikoncepci potřebují v léčbě Saha syndromu resp. hyperandrogénních poruch.
Začátek užívání antikoncepce je vhodný po stabilizaci menstruačního cyklu a před jejím nasazením je třeba provést komplexní gynekologické vyšetření.
Délka užívání antikoncepce není podle nejnovějších doporučení omezena a není nutné dělat přestávku v užívání.
Jaký je mechanismus účinku perorální antikoncepce?
Perorální antikoncepce blokuje proces zrání vajíček, zabraňuje uvolnění vajíčka, zvyšuje hustotu hlenu děložního hrdla, čímž se hlen stává nepropustným pro spermie, způsobuje změny děložní sliznice, která není schopna přijmout oplodněné vajíčko a snižuje schopnost vejcovodů transportovat vajíčko.
Účinek antiandrogenní antikoncepce se odehrává na úrovni receptorů cílových tkání kompetitivní inhibicí testosteronu a DHT na jejich jaderných receptorech, enzymaticky - zvýšením metabolického clearance androgenů v játrech a snížením periferní aktivity enzymu 5alfa reduktázy v kůži.
Účinek antiandrogenní antikoncepce je dále antigonadotropní - snížením sekrece luteinizačního hormonu (LH) a potlačením sekrece ovariálních androgenů. Tato antikoncepce má vliv i na transportní proteiny - zvýšením hladiny globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG), který slouží k jejich transportu a současně je deaktivuje a poklesem hladiny volného testosteronu.
V dermatologii by se měla používat pouze antikoncepce s antiadrogénním účinkem z důvodu účinného odstranění projevů hyperandrogenizmu při Saha syndromu nebo akné.
Nejsilnějším progestagenem s antiandrogenním účinkem je CPA = cyproteron acetát -100%, dále dienogest (DNG) - 40%, drospirenon (DRSP) - 30% a chlormadinon acetát (CMA) s účinností 20%.
Mezi perorální antikoncepci s antiandrogenním účinkem se řadí Diane-35 ® s obsahem 35mg ethinylestradiolu (EE) + 2 mg cyproterón acetátu (CPA). Využívá se jako hormonální léčba Saha syndromu s antikoncepčním účinkem. Dalším účinným přípravkem je Jeanine ® s obsahem 30mg EE + 2 mg dienogestu (DNG) s využitím antikoncepčního efektu s pozitivním vlivem na seboreu a akné, Yadine resp. Yasminelle tbl. - S obsahem 30mg resp. 20mg EE + 3mg drospirenónu (DRSP), Belaria, s obsahem 30mg EE + 2 mg chlormadinon acetátu (CMA).
Perorální antikoncepce s antiandrogenním účinkem - Diane-35 ® je vhodná k léčbě Saha syndromu (těžší formy akné a seborey, hirsutismus a androgen alopécia), délka užívání závisí na závažnosti stavu: seborea se může upravit po 6, akné po 9 až 12 měsících. Hirsutismus a androgenetická alopecie vyžadují dlouhodobou léčbu (min. 24 měsíců).
Perorální antikoncepce s antiandrogenním účinkem - Jeanine ® je vhodná k léčbě lehčích a středně závažných forem akné a seborey. Antikoncepce Jeanine je první volbou při plynulém přechodu z Diane-35 (optimální délka léčby je nejméně 9 měsíců). Následující - doporučená délka léčby se Jeanine je alespoň 6 měsíců po ústupu příznaků. Farmakokinetický a farmakodynamický profil antikoncepce Jeanine je výhodnější pro dlouhodobé užívání než Diane-35. Dienogest, který je součástí Jeanine, je vhodným gestagenem pro antikoncepční ochranu během užívání systémových retinoidů používaných k léčbě akné.
Těžké - nodulocystické a jizvovité formy akné u dívek a žen vyžadují léčbu systémovými retinoidy. Proč musí dívky a ženy užívat při léčbě retinoidy pro akné antikoncepci - jaká jsou rizika léčby akné systémovými retinoidy u žen?
Dostupné studie udávají teratogenní působení retinoidů na plod. U žen je proto ve fertilním věku doporučené a nutné současné užívání hormonální antikoncepce. Vzhledem k celkovému působení retinoidů je důležité zvolit antikoncepci s co nejlepším bezpečnostním profilem, dobrou tolerancí a případnou výhodou antiandrogenního působení.
Krátký poločas eliminace, metabolická neutralita dienogestu v Jeanine ® a nízká dávka ethinylestradiolu znamenají:
velmi nízký výskyt nežádoucích účinků,
stabilní tělesnou hmotnost,
žádné klinicky významné ovlivnění metabolických parametrů, jaterních funkcí, paramerov hemostázy a krevního tlaku během užívání.
Jeanine ® je vhodnější antikoncepcí během užívání retinoidů než Diane-35 ® z následujících důvodů: má krátký biologický poločas (9 hodin), nižší zátěž jater, nižší kumulaci, silnější efekt na endometrium. Zabezpečuje tak lepší stabilitu cyklu a svým složením je tato antikoncepce vhodnější a účinnější při léčbě zánětlivých forem akné.
Diane-35 ® má delší biologický poločas (48 h), má slabší efekt na endometrium a svým složením je tato antikoncepce účinnější při léčbě hirsutismu a androgenetické alopecie.
Dermatolog často vstupuje do této terapeuticky interdisciplinární problematiky - jakou je indikace vhodné antikoncepce u dívek a žen. Je proto nutná správná erudice o možnosti komplexní léčby z důvodu zabránění trvalých – kosmetických změn na kůži.
Autor: Lenka Kostková
